FORMULÁRIO PARA COTAÇÃO DE PREÇOS DE PLANO EMPRESA


 ATENÇÃO: Preencha com o máximo de informações possíveis para que haja um precisão na nossa cotação de preços.

Razão Social :

Nome Fantasia:
Nome do Contato:
Cargo:
Quem decide sobre o contrato:    Cargo:  
Ramo Atividade da empresa:

Endereço :

Bairro :

    Cidade : 

Cep :  

Quais operadoras de saúde

           Descreva abaixo o nome dos planos que deseja receber o orçamento.

Distribuição dos Beneficiários
Faixa Etária Titulares Dependentes Agregados
Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino
até 18 anos
de 19 a 23 anos
de 24 a 28 anos
de 29 a 33 anos
de 34 a 38 anos
de 39 a 43 anos
de 44 a 48 anos
de 49 a 53 anos
de 54 a 58 anos
59 anos ou mais

 

 

 Total Usuários:

A empresa já tem plano ?

  Sim         Não

Qual ?

 

A quanto tempo ?

     Vigência ? Ex.:(00/00/0000)

Qual o valor total da Fatura ?

 
Valor per capita Enfermaria: R$  
Valor per capita Apart.:R$  

Mês de reajuste / Aniversario

    

   

E- mail:: 

  

Telefone fixo:       

   Ex.: (XX-0000-0000) Ex.: (XX-0000-0000)

Celular  :             

  Ex.: (XX-0000-0000)

Qual o principal motivo está levando a empresa a cotar um novo plano de saúde ?                      

 

Observações:

                     
Quantos funcionários no FGTS ?
Todos os funcionários estão no plano atual ?  Qual %
A empresa pertence a algum grupo ?  sim  não
Nome das empresas coligadas:
Filiais, quais cidades ?
Como quer receber as informações? E-mail   Telefone    Visita
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